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In breve alcuni casi clinici interessanti e funzionali alla comprensione della diagnostica ecografica.

CASO 1 - piccolo carcinoma a cellule chiare intracistico

Reni
casi clinici

Uomo di 55 anni in ottime condizioni di salute , BMI 22, venuto per controllo addominale a causa di sfumati sintomi prostatici (disuria e fastidio perineale) che duravano da circa un mese, con esami di laboratorio (PSA tot 2.50 µg/L, VES 2, creatinina 0.80 mg/dl, eGFR 88 ml/min) e urine nella norma (proteine, emazie e nitriti urinari assenti). Il paziente non presentava dimagrimenti patologici ne’ inappetenza, risultava apiretico e senza significative variazioni del tono dell’umore. Lo studio ecografico addominale condotto con estrema accuratezza grazie anche alla magrezza del paziente individuava a livello del mesorene anteriore destro, all’interno di una colonna renale quindi subito a ridosso del seno, una formazione focale rotondeggiante con margini sfumati, tenuamente iso-iperecogena, di circa 17x14 mm.

   

La formazione, mal individuabile con semplici scansioni coronali e trasversali, sembrava interessare la regione profonda marginale inferiore di una colonna renale del Bertin, tra due calici, inducendo una sorta di compressione sugli stessi; lo studio microvascolare mostrava un intenso segnale periferico e interruzione del normale disegno vascolare sostanzialmente raggiato delle interlobari; scarsi se non nulli i segnali vascolari interni. Non vi era interessamento della vena renale dx e la vena cava era fisiologicamente collassabile durante le prove respiratorie. Vista la posizione mesorenale anteriore e in virtu’ dell’ottimo BMI del paziente, ho eseguito un approccio anche con sonda lineare ad alta frequenza; in questo caso sembravano apprezzarsi delle aree interne piu’ modestamente ipoecogene, comunque a tipologia non cistica fluida.

  

Pongo con molta cautela diagnosi di piccola lesione solida renale interrompente la normale ecostruttura parenchimale di significato incerto, meritevole di studio di II livello con RM mirata. L’estrema vicinanza al seno renale poneva anche problemi di diagnosi differenziale con un eventuale urotelioma. Il paziente ha eseguito altri due controlli ecocolorDoppler con ecografi non dotati di Doppler micorvascolare, che non individuano lesioni significative del rene destro. Si procede comunque con indagine RM che invece conferma la presenza della lesione, definendola come lesione focale a tipo cisti complicata con gettoni solidi interni. Il paziente viene dunque operato il mese successivo con intervento di enucleazione della lesione. Il reperto anatomopatologico conferma la natura maligna della lesione: piccolo carcinoma a cellule chiare intracistico (Grading pT1N0M0), purtroppo con margini di enucleazione positivi. Il paziente segue un follow-up ecografico trimestrale presso il mio laboratorio.

CASO 2 - cisti complessa con deboli segnali vascolari interni, a tipo Bosniak III.

sistema venoso linfatico degli arti inferiori
casi clinici

Donna di 62 anni, BMI 26, con lieve edema non improntabile a tipo stasi linfatica degli arti inferiori, bilaterale e simmetrico ed episodi di tromboflebiti recidivanti, almeno 4 negli ultimi tre mesi pregressa epatite C trattata farmacologicamente, al giorno della visita indici anticorpali negativi. Esami di laboratorio nella norma. Recente ecografia addome completo (eseguita in altra sede) negativa. Il medico curante la invia alla mia attenzione per studio di eventuali linfodenopatie inguino-crurali responsabili di compressione con conseguente stasi cronica del sistema venoso linfatico degli arti inferiori. Lo studio dello scavo pelvico eseguito sia con sonda lineare che con sonda Convex non individua linfoadenopatie evolutive ne’ masse solide responsabili di compressioni patologiche sui confluenti linfatici ai vasi iliaci e crurali. A livello del mesorene destro, emilato posteriore, si individua focalita’ sostanzialmente iso- ipoecogena, rotondeggiante, di circa 20 mm, in posizione ilare subito craniale al peduncolo vascolare, individuabile durante le manovre dinamiche respiratorie. La profondita’ delle lesione, unita all’indice di grasso corporeo della paziente, non me ne permette un adeguato studio vascolare, anche con power Doppler; il Doppler micro vascolare risulta completamente muto, anche alla periferia della lesione.

In accordo con il medico curante viene eseguita TC con mezzo di contrasto che conferma la presenza di formazione cistica complessa con deboli segnali vascolari interni, a tipo Bosniak III.Viene quin di inviata dall’urologo che decide di metterla in osservazione ecografica semestrale. Il controllo ecografico successivo a sei mesi non evidenzia in B-mode nessuna lesione; anche confrontandosi in maniera parametrica con la TC non si riesce a vedere in maniera sufficientemente nitida la formazione. Si procede quindi all’esame CEUS, che mostra scarsissima acquisizione intralesionale di contrasto e dei contorni della formazione. In accordo con l’urologo la paziente eseguira’ tra sei mesi una RM di controllo

CASO 3 - cisti Bosniak III con gettoni solidi interni

reni
casi clinici

Uomo di 31 anni, familiarita’ positiva per malattia policistica renale (mamma e sorella); non altri significativi elementi da segnalare sia in anamnesi familiare che in anamnesi patologica remota e prossima. BMI 20. Viene inviato direttamente dal curante presso il mio laboratorio ecografico per aspecifici disturbi a tipo malessere generale: non febbre, esami ematici nei limiti, non dimagrimenti patologici, appetito regolare, non significative variazioni dell’alvo; non variazioni del tono dell’umore. Minzione regolare. Lo studio ecografico addominale condotto sia con sonda convex che con sonda lineare grazie alla esile costituzione fisica del paziente mi permettono di individuare una formazione focale renale destra, isoiperecogena, di circa 14 mm, in posizione mesorenale superiore centrale, addossata al seno (di nuovo a livello del margine inferiore di colonna del Bertin). L’ecostruttura mostra omogeneita’ nella distribuzione degli echi. Lo studio micro vascolare SMI individua segnali solo periferici, con interruzione dell’andamento raggiato delle arteriole interlobari. L’approccio con sonda lineare mostra al margine posteriore della lesione una tenue ipoecogenicita’ di forma sostanzialmente ovalare, di appena 1.5 mm.

 

Decido di portarlo vista la giovane età direttamente al laboratorio ecografico di II livello, che sostanzialmente conferma la diagnosi di lesione focale iperecogena a tipo angiomiolipoma del mesorene destro, da approfondire comunque con metodica RM mirata. La recente RMN dimostra la natura cistica complessa della lesione (cisti Bosniak III con gettoni solidi interni). Il paziente e’ attualmente in attesa della valutazione chirurgica oncologica.

CASO 4 - micro papilloma vescicale

vescica
casi clinici

Donna di 60 aa in benessere, non fumatrice, due gravidanze con parto naturale; non assunzione di farmaci in cronico; nel 2018 episodio di tiroidite subacuta, durata diversi mesi. A febbraio 2020 prende appuntamento per un controllo dell’addome superiore per un dolore all’ipocondrio dx, migliorato con antibiotico terapia (ceftriaxone 1gr per 6 giorni) e paracetamolo. All’esame ecografico non si individuano patologie del sistema bilio escretore, con coledoco sottile di calibro massimo 3mm e colecisti regolarmente alitiasica a pareti non ispessite; presenti due microcisti epatiche. Lo studio della vescica con regolare sonda Convex mostra la presenza di una sottile estroflessione di parete del bassofondo sx, di spessore massimo 1.5mm, di forma ovalare, che non cambia posizione in base al decubito della paziente; lo studio con sonda lineare ad alta frequenza conferma la presenza di questa minima estroflessione solida di parete. Pongo diagnosi differenziale tra piccolo calcolo vescicale adeso alla parete (non presente comunque cono d’ombra posteriore) e micro papilloma vescicale. Consiglio pertanto esecuzione di cistoscopia diagnostica.


           

Il mese successivo la paziente esegue cistoscopia in narcosi con biopsia presso Casa di Cura Villa Donatello S.p.A., dove si conferma la presenza della micro formazione solida del fondo vescicale; viene asportato un frustolo bianco-grigio di cm 0.2x0.2, incluso in toto nell’asportazione.

     

La diagnosi istologica estemporanea e’ di neoplasia papillare a basso potenziale di malignita’ (se. WHO ISUP 2016). La paziente non ha dovuto eseguire nessun tipo di trattamento chemio o radioterapico ed esegue un follow up ecografico semestrale associato all’esame citologico urinario.

5 CASO: PARANGAGLIOMA EXTRASURRENALICO SISTEMA NEUROENDOCRINO

casi clinici

Donna di 43 anni, normopeso, si presenta in ambulatorio per sintomi aspecifici quali gonfiore addominale diffuso in particolare in ipogastrio da circa 60 giorni, insonnia in trattamento da mesi con benzodiazepine, nervosismo e stato ansioso, sporadiche tachicardie, cefalea pulsante, sudorazioni notturne e rialzo della pressione diastolica (tra 92 e 100mm\hg); alvo aperto a feci e gas e addome trattabile;in anamnesi riporta 3 gravidanze con due parti cesarei e una operazione addominale per aderenze in contesto subocclusivo nel 1995. 
Lo studio ecografico addominale individuava la presenza di un nodulo iso\ipoecogeno subito adiacente alla loggia surrenalica dx di circa 43x38mm, a margini netti, e con fine vascolarizzazione interna allo studio Doppler SMI. Non linfoadenopatie sospette nel retro peritoneo ne’ secondarismi epatici di dimensioni ecopercepibili. 


La formazione risultava compresa tra aorta e vena cava inferiore (in paraortica dx), determinando una minima compressione sulla parete sx cavale con iniziale dislocazione della stessa e una compressione con cranializzazione del tronco portale comune,  dell’uncino pancreatico e del I segmento epatico; postero inferiormente determinava compressione sulla vena renale sx. Tutti questi vasi venosi retroperitoneali risultavano regolarmente pervi. Ancora la formazione contraeva rapporti diretti con il primo tratto dell’arteria mesenterica superiore e posteriormente con il tratto iniziale dell’arteria renale dx (comunque sempre presente un minimo piano di clivaggio adiposo). Pur non essendo di reale pertinenza della loggia surrenalica ponevo diagnosi differenziale (in base anche alla clinica descritta) tra possibile feocromocitoma e paraganglioma extrasurrenalico.



La successiva TC addome con mezzo di contrasto confermava di fatto la posizione e i rapporti della massa retroperitoneale, descrivendone disomogeneita’ dopo somministrazione di mdc ev per presenza di aree dotate di intenso enhancement in fase arteriosa e aree ipodense in tutte le fasi di acquisizione da riferire a componente liquida\necrosi centrale. Presenza di calcificazione centrale. Si confermava l’assenza di secondarismi epatici o di linfoadenopatie evolutive locoregionali. Il dosaggio delle catecolamine urinarie nelle 24h mostrava un valore di 65.6 della metanefrine (nella norma), ma di ben 25912 delle normetanefrine.


Per il rapido peggioramento della clinica (tachicardie continue, ipertensione sisto diastolica persistente nelle 24h, crisi di ansia e maniacali, cefalea pulsante e vomito peristente) la paziente veniva operata dopo circa due settimane dal risultato della TC, con intervento di asportazione radicale della massa neoplastica in laparotomia con accesso bisottocostale , dall’equipe del professor Luca Morelli della SD Chirurgia Generale 1 Univ  Osp Cisanello Pisa (direttore Prof. Di Candio Giulio).  

Il successivo esame istologico confermava la natura endocrina della massa, con aree di congestione ematica, delimitata da capsula fibrosa, costituita da elementi cellulari con ampio citoplasma, nuclei ipercromatici e con reperti di pleiomorfismo nucleare, organizzati in nidi delimitati da cellule “sustentaculari”; immunofenotipo: Sinaptofisina+, Cromogranina+, CKpan-S-100+ nelle cellule “sustentaculari”; indice di proliferazione MIB-1>3%.
Il GAPP score mod. (Grading system for Adrenal Pheochromocytoma and Paranganglioma) (1,2) era il seguente:
- Pattern istologico (nidi ampi e irregolari): 1
- Cellularita’ (alta): 2
- Necrosi (assente): 0
- Invasione capsulare o vascolare (presente): 1
- Attivita’ proliferativa (>3%): non valutabile
- Tipo catecolamine (non-funzionante): non valutabile
Score totale 6. La U.O di Anatomia Patologica 2 dell’Ospedale di Pisa (direttore Dott. V. Nardini) concludeva che l’insieme dei reperti morfologici e immunoistochimici era compatibile con paraganglioma moderatamente differenziato extrasurrenalico intraaddominale paracavale.

- 1. Kimura N, Takayanagi R, Takizawa N, Itagaki E, Katabami T, Kakoi N, et al. Pathological grading for predicting metastasis in phaeochromocytoma and paraganglioma. Endocr Relat Cancer. 2014;21: 405-414.
- 2. Koh JM, Ahn SH, Kim H, Kim BJ, Sung TY, Kim YH, Hong SJ, Song DE, Lee SH. Validation of pathological grading system for predicting metastatic potential in pheochromocytoma and paraganglioma PLoS One. 2017 Nov 8;12 (11): e0187398. Doi: 10.1371\journal.pone.0187398. eCollection 2017.

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